Тактическая медицина

Боевая травма позвоночника и спинного мозга

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Частота боевых травм позвоночника и спинного мозга в общей структуре боевой хирургической травмы относительно невысока – от 1 до 2%. Однако этот вид боевой патологии отличается тяжелым клиническим течением, высокими показателями летальности во все периоды ТБ, длительными сроками лечения и стойкой глубокой инвалиди-зацией большинства выживших раненых. Во время первой мировой войны летальность при ранениях и повреждениях позвоночника и спинного мозга приближалась к 90%, и только становление и развитие специализированной нейрохирургической помощи в период Великой Отечественной войны позволило значительно улучшить ближайшие и окончательные исходы лечения этой тяжелейшей категории раненых – тем не менее, даже в это время летальность при проникающих ранениях позвоночника составляла 52%. Большой вклад в развитие системы специализированной нейрохириругической помощи раненным в позвоночник внесли выдающиеся нейрохирурги периода Великой Отечественной войны – Н.Н. Бурд енко, И.С. Ба бчи н, А .Л. Поле нов, послевоенного времени – Б.А. Самотокин, В.А. Хилько, В.И. Гребенюк, а также наши современники – Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов.

15.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

15.1.1. Терминология, классификация

Различаются изолированныемножественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его

оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руководствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны с точки зрения определения понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночникаПри огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%) и живота (8%).

Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

(табл. 15.1)

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения и МВР, отличающиеся объемом и характером повреждения. МВР часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму – комбинированными поражениями или травмами.

Основным в классификации является разделение травм позвоночника и спинного мозга на паравертебральныенепроникающие и проникающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала (Н.С. Косинская).

Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, РС может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 15.1; V).

Непроникающим является ранение, при котором РС повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал (рис. 15.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором РС повреждает спинномозговой канал.

Таблица 15.1. Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно прилежит к стенкам спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала практически всегда сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки (рис. 15.1; I, II, III).

По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные (рис. 15.1).

Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором РС проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками – и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 15.1; III).

Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок (рис. 15.1; II).

Рис. 15.1. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С.Косинской): I – проникающее сквозное; II – проникающее слепое; III – проникающее касательное; IV – непроникающее; V – паравертебральное

Ранение позвоночника называется сквозным, когда РС проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал или вне его проекции (рис. 15.1; I).

Как следует из рис.15.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквозными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельными ранениями позвоночника – 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой – 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями летальность составляла 15%.

Важным при построении диагноза является определение локализации повреждения позвоночника – это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологических синдромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, т.к. не влияет на сортировочное заключение.

Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности – его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга – сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга – сопровождаются картиной полного анатомического перерыва спинного мозга.

15.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга

Сортировку раненых и постановку диагноза в полевых условиях проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Их задачи: выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и формулирование диагноза ранения для принятия сортировочного решения.

В МПп, медр полка, омедб дивизии диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.

Осмотр раненого начинается с оценки тяжести его состояния и выявления общих симптомов ранения. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других областей тела (груди, живота, таза, головы). При этом ранения позвоночника и спинного мозга редко являются ведущими, и неотложная помощь в основном оказывается по поводу сопутствующих повреждений. Поэтому в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения других анатомических областей, при этом могут выявляться три основных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния (см. гл. 14).

Затем оцениваются местные симптомы. Осматриваются раны – их может быть несколько: в проекции позвоночника и в других анатомических областях тела. При осмотре раны определяется ее локализация, глубина, взаимоотношения с позвоночником и другими анатомическими областями. Следует отметить, что часто раны располагаются вне проекции позвоночника. При сортировке раненых в МПп (медр) и в омедб повязка с раны не снимается, рана не осматривается. Более точную информацию можно получить, когда при осмотре кровоточащей раны в омедб обнаруживаются поврежденные надостис-тая и межостистая связки, остистые отростки позвоночника, а также определяется истечение из раны ликвора – последнее свидетельствует о проникающем характере ранения позвоночника. При кровотечении из раны уточняется его характер и источник. Специально исследовать рану позвоночника не следует, т.к. это может привести к возобновлению кровотечения, появлению наружной ликворреи или дополнительному повреждению спинного мозга костными осколками. Для принятия сортировочного решения на передовых этапах медицинской эвакуации наибольшее значение среди местных симптомов имеют наружное кровотечение и наружная ликворрея.

В основе диагностики огнестрельного ранения позвоночника лежит активное выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функций,

двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности) свидетельствуют о ранении верхнешейного отдела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восходящим отеком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В результате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры, происходит остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием частоты и нарушением ритма дыхания, происходящих на фоне нарастающей брадикардии, затем дыхание становится периодическим, переходя в патологические ритмы Биота, Чейн-Стокса, затем – останавливается. При выявлении первых признаков нарушения дыхания – раненых необходимо интубировать и переводить на ИВЛ, однако реанимационные мероприятия бесперспективны.

Двигательные нарушения характеризуют тяжесть повреждения спинного мозга и легко определяются на передовых этапах медицинской эвакуации. Они проявляются либо в виде тетраплегии (полного отсутствия движений в верхних и нижних конечностях) при ранении шейного отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии (полного отсутствия движений в нижних конечностях) при ранении грудного или поясничного отделов позвоночника.

В ряде случаев может наблюдаться картина менее выраженных двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях (тетра-парез) или только в нижних конечностях (нижний парапарез), характеризующаяся уменьшением силы и объема движений в конечностях различной степени выраженности. При повреждении корешков спинного мозга возможны нарушения движений в одной конечности (моноплегии, монопарезы).

Чувствительные нарушения при ранениях позвоночника могут проявляться полным или частичным нарушением всех видов чувствительности (анестезией или гипестезией), расположенных ниже уровня повреждения спинного мозга. Такие раненые при сортировке предъявляют жалобы на онемение, чувство «покалывания иголок» или полное отсутствие чувствительности в ногах, а при ранении шейного отдела позвоночника – в руках и ногах. Даже на передовых этапах медицинской эвакуации необходимо определить уровень расстройств чувствительности, а на этом основании – ориентировочный уровень повреждения спинного мозга. Для этого не нужно раздевать раненого, достаточно обнажить

Рис. 15.2. Зоны сегментарной иннервации кожи: I- шейный, II – грудной, III – поясничный отделы позвоночника; IY – крестец

грудь и живот, а затем инъекционной иглой определить уровень чувствительных расстройств. При этом уровень ключиц соответствует С5 (пятому шейному сегменту спинного мозга), уровень сосков – Th4 (четвертому грудному), уровень реберных дуг – Th7, уровень пупка – Th10, пупартова связка – Th12. Повреждение спинного мозга на этих и близких к ним уровнях будет сопровождаться отсутствием чувствительности ниже соответствующих им ориентиров. Более детальное определение уровня повреждения спинного мозга осуществляется с помощью таблицы сегментарной спинномозговой иннервации. Следует помнить, что спинной мозг короче позвоночного столба, поэтому сегменты спинного мозга не соответствуют одноименным позвонкам. Сегменты спинного мозга располагаются выше позвонков позвоночного столба: в шейном отделе – на 1 позвонок, в верхнегрудном – на 2, в нижнегрудном – на 3 позвонка. Совсем не соответствуют позвонкам поясничные и крестцовые сегменты, поскольку спинной мозг заканчивается на границе I или II поясничных позвонков, а ниже располагаются корешки конского хвоста (рис. 15.2).

Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации по типу острой задержки. При осмотре

таких раненых обращает на себя внимание резкое выпячивание над лонным сочленением контуров мочевого пузыря и невозможность самостоятельного мочеиспускания. В таких случаях, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи, необходимо выпускать мочу катетером. Иногда при высоком повреждении спинного мозга наблюдается патологическая эрекция – приапизм.

Диагностика повреждения спинного мозга на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи основывается на выделении двух основных клинических синдромов: синдрома частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга. Следует подчеркнуть, что такое разделение огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга применяется только в МПп (медр) и омедб, где отсутствует возможность неврологического обследования и применения специальных методов диагностики. Окончательная диагностика тяжести и характера огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга проводится только в ВПНхГ.

При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга сохранены движения конечностей и отдельные виды чувствительности, но имеются двигательные и чувствительные расстройства. При этом двигательные нарушения проявляются в виде монопарезовпарапарезов или тетрапарезов различной степени выраженности: от легких до глубоких. Чувствительные расстройства определяются чаще как гипестезии ниже уровня повреждения спинного мозга; они также могут быть разной выраженности – от легкого онемения туловища и конечностей до выраженных глубоких расстройств всех видов чувствительности. Функция тазовых органов чаще нарушена, но отличительным признаком являются позывы на мочеиспускание.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется полным отсутствием движений и полным отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для таких ранений позвоночника и спинного мозга характерны: тетраплегия или параплегиятетраанестезия или параанестезия (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга), а также острое нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания.

Диагностика уровня повреждения спинного мозга основывается на возникающем при этом симптомокомплексе повреждения. Следует помнить, что в остром периоде травмы спинного мозга неврологический симптомокомплекс не соответствует уровню повреждения спинного мозга.

Это имеет несколько причин. О первой из них (несоответствие длины спинного мозга длине позвоночного столба) написано выше. Вторая же обусловлена отеком спинного мозга – закономерной реакцией на травму. В результате отека зона поражения спинного мозга увеличивается как в дистальном, так и в проксимальном направлениях. Поэтому не только уровень, но и характер неврологических расстройств не соответствует поврежденному сегменту спинного мозга (например, в остром периоде травмы грудного отдела спинного мозга неврологическая картина проявляется вялым параличом, острой задержкой мочи вместо спастического паралича и периодического недержания мочи, что должно быть по законам сегментарной иннервации – это следствие распространения отека спинного мозга в дис-тальном направлении). Такое явление в нейротравматологии называется спинальным шокомСледовательно, понятие спинальный шок по определению никакого отношения не имеет к травматическому шоку. Сходны словосочетания, суть различнаСпинальный шок – вызванное травмой и ее последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга за пределами очага поврежденияДлительность спинального шока сильно зависит от характера повреждения спинного мозга (особенно наличия сдавления) и от своевременности и качества медицинской помощи – спинальный шок продолжается от нескольких дней до 3-4 нед.

Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к тетрап-легии и тетраанестезии с нарушением функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). При ранениях верхнешейного отдела позвоночника наблюдаются выраженные расстройства дыхания за счет паралича мышц грудной стенки и диафрагмы вследствие нарушения деятельности центров их иннервации (C4). При развитии восходящего отека спинного мозга происходит присоединение стволовых симптомов: расстройства глотания и сердечной деятельности, нарушения ритма дыхания вплоть до его остановки и летального исхода.

Для ранений грудного отдела позвоночника характерны нижняя параплегия конечностей, нарушение всех видов чувствительности ниже уровня ранения и функции тазовых органов (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). Для повреждений грудного отдела спинного мозга характерны корешковые опоясывающие боли. Ранение верхнегрудного отдела приводит к нарушениям дыхания за счет паралича межреберных мышц.

Ранения поясничного отдела позвоночника сопровождаются нижней параплегией, нарушением всех видов чувствительности ниже паховых складок, нарушением функции тазовых органов. При ранении эпиконуса и конуса спинного мозга определяется вялый паралич в мышцах голеней, стоп, промежности, нарушение чувствительности в области голеней, стоп и промежности, нарушение функции тазовых органов (задержка, а в последующем – истинное недержание мочи).

Ранения корешков конского хвоста на уровне LII-SII позвонков характеризуются вялым параличом нижних конечностей и анестезией на задних поверхностях бедер и голеней, расстройствами мочеиспускания по типу задержки, а в последующем истинного недержания. Характерным симптомом являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ранение крестцовых и копчиковых корешков (что соответствует трем последним крестцовым позвонкам) вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне.

На этапах оказания СХП диагноз огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга подтверждается рентгенологическими данными и выполнением ликвородинамических проб.

Ликвородинамические пробы производятся при подозрении на сдав-ление спинного мозга сместившимися позвонками, гематомой, костными отломками, инородными телами, разорванными связками или выпавшим межпозвонковым диском. Для этого на уровне поясничного отдела позвоночника (L3-L4) производится диагностический прокол (люмбальная пункция). При пункции определяется наличие примеси крови в ликворе, ликворное давление и проходимость надпаутинного пространства с помощью ликвородинамичес-ких проб.

Проба Квекенштедта – кратковременное сдавление яремных вен – приводит к повышению ликворного давления.

Проба Стуккея – кратковременное давление на аорту через брюшную стенку – также вызывает быстрое повышение ликворного давления.

Проба Пуссепа – резкое приведение подбородка к груди – при свободной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давления.

Положительные пробы свидетельствуют о хорошей проходимости ликворных путей, а отрицательные – о блоке ликворных путей в результате сдавления спинного мозга.

Жизнеурожающими последствиями огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга являются продолжающееся наружное кровотечение и остановка дыхания.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды паравертебральных тканей (наблюдается крайне редко).

Остановка дыхания при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга встречается редко: при ранениях верхнешейного отдела позвоночника. Реанимационные мероприятия в этой ситуации бесперспективны.

При выявлении жизнеугрожающих последствий ранений – раненым должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации.

Примеры диагнозов огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

1.  Пулевое слепое паравертебральное ранение шейного отдела позвоночника на уровне СIV позвонка без нарушения проводимости спинного мозга.

2.   Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела LIII позвонка.

3.    Осколочное слепое непроникающее ранение грудного отдела позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом дужки и остистого отростка ThVIII позвонка. Продолжающееся наружное кровотечение.

4.   Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки СIII позвонка. Острая задержка мочи. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

5.  Осколочное слепое проникающее ранение поясничного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом поперечного и суставных отростков L1 позвонка слева.

15.2. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

15.2.1. Терминология и классификация

Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) травмы и неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга. При сохранении целостности кожи как естественного биологического барьера, травмы позвоночника и спинного мозга относятся к закрытым травмам. Травмы позвоночника и спинного мозга с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности спинномозгового канала. Неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на колото-резаные, колотые, рубленые и в боевых условиях встречаются редко.

Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга реже, чем огнестрельные травмы сочетаются с повреждениями различных анатомических областей тела. Такое сочетание повреждения позвоночника и спинного мозга с повреждением других областей тела называется сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга.

Для построения диагноза неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга применяется нозологическая классификация (табл.15.2)

Переломы тел позвонков делятся на компрессионные, оскольчатые, продольные, поперечные (рис. 15.3).

Компрессионные переломы в свою очередь бывают трех степеней: I степень – снижение высоты тела поврежденного позвонка до

Рис. 15.3. Оскольчатый перелом тела I поясничного позвонка (боковая спондилограмма)

Таблица 15.2. Классификация неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга

30% по отношению к смежному неповрежденному телу; II степень – снижение высоты тела поврежденного позвонка от 30 до 50% по отношению к смежному неповрежденному телу; III степень – снижение высоты тела поврежденного позвонка более чем на 50% по отношению к смежному неповрежденному телу.

Все неогнестрельные травмы позвоночника подразделяются на стабильные и нестабильные.

Стабильными травмами позвоночника называют такие, при которых активные и пассивные движения не изменяют положения поврежденного позвоночного сегмента.

Сочетание повреждения передних и задних структур позвоночника с разрывом связок, повреждением и смещением межпозвонкового диска (при этом создаются условия для патологической подвижности в поврежденном сегменте) называются нестабильными травмами, т.к. имеется опасность повторного или дополнительного повреждения спинного мозга при транспортировке или выполнении диагностических манипуляций (рис. 15.4).

Однако на передовых этапах медицинской эвакуации определение стабильности и нестабильности позвоночника при его повреждении затруднено. Поэтому эвакуация раненых с травмой позвоночника всегда осуществляется с соблюдением мер предосторожности для предупреждения вторичного смещения поврежденного позвоночного сегмента.

По виду нестабильности травмы позвоночника и спинного мозга делятся на вывихи, подвывихи, переломо-вывихи и спонди-лолистез (поперечное смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему).

В зависимости от уровня повреждения позвоночника неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга разделяются на травмы шейного, грудного, поясничного отделов и крестца.

В зависимости от характера и выраженности неврологического

Рис.15.4. Нестабильный перелом XII грудного позвонка (спиральная компьютерная томограмма с реконструкцией изображения)

синдрома, неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга (так же, как и огнестрельные) бывают без нарушения проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проводимости спинного мозга и с полным нарушением проводимости спинного мозга.

Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга представлены только сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного мозга. Оно проявляется теми же симптомами, что и при огнестрельной травме: прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения вплоть до летального исхода.

Примеры диагноза неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга:

1. Закрытая стабильная травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Компрессионный перелом тела L1 позвонка.

2. Открытая стабильная травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Перелом остистого отростка LIII позвонка, поперечных отростков LIIILIV позвонков справа.

3. Закрытая нестабильная травма грудного и поясничного отделов позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый перелом тела ThXII позвонка, дужек и остистых отростков ThXIILI позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне ThXIILI позвонков. Острая задержка мочи.

4. Закрытая нестабильная травма шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый переломо-вывих тела СIII позвонка, перелом суставных отростков на уровне СIII СIVпозвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне СIII СIV позвонков. Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга. Острая задержка мочи. Острая дыхательная недостаточность III степени.

15.2.2. Клиника и диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга

На передовых этапах медицинской эвакуации возможности для полноценного обследования раненого с неогнестрельной травмой позвоночника и спинного мозга крайне ограничены. При диагностике неогнестрельных травм позвоночника необходимо выявлять жиз-неугрожающие последствия неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга и формулировать диагноз для принятия правильного

сортировочного решения. Диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмысимптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.

Осмотр раненого на сортировочной площадке начинается с оценки тяжести его состояния и выявления синдромов острого нарушения жизненно важных функций – общих симптомов. Выявление этих симптомов необходимо, поскольку неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основных синдрома – синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния.

После оценки общих симптомов оцениваются местные симптомы. При осмотре раненого обращается внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяется патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперед или в сторону), определяется наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного или поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотических деформаций позвоночника. Иногда при разрывах надостистой связки определяется патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками – «симптом ступеньки».

Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов. Они такие же, как при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций при неогнестрельных травмах позвоночника наблюдаются нечасто и свидетельствуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга. Они проявляютсянарастающими расстройствами дыхания и брадикардией вследствие восходящего отека спинного мозга.

На передовых этапах медицинской эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга. С этих позиций при травмах позвоночника и спинного мозга выделяются два основных клинических синдрома: синдром частичного нарушения

проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только в ВПНхГ.

Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется наличием двигательных или чувствительных нарушений, аналогичных нарушениям, возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения спинного мозга или повреждения корешков спинного мозгаСотрясение спинного мозга – это наиболее легкое и функционально обратимое его повреждение. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвонковом отверстии поврежденным диском или костными отломками. Оно характеризуется болями в соответствующем дерматоме, нарушением двигательной функции, расстройствами чувствительности, а при повреждении корешков конского хвоста – нарушением функции тазовых органов.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме, характеризуется полным отсутствием движений конечностей и чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга в виде тетраили параплегии, задержкой мочеиспускания. Синдром полного нарушения функций спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях: при ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме, формирующейся в полости центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.

Ушиб спинного мозга сопровождается морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Повреждение вещества мозга может носить первичный (прямое повреждение) и вторичный характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы). В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в виде частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга. Характерными являются диссоциированные расстройства чувствительности, сохранение хотя бы минимального объема движений сегментов конечностей, а главное – последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.

Сдавление спинного мозга является тяжелым последствием травмы позвоночника и возникает вследствие следующих причин: смещения позвонков или костных отломков в сторону позвоночного канала; при образовании эпиили субдуральной гематомы; при разрыве и смещении межпозвонкового диска; при развитии отека спинного

мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоминают клинику ушиба. Но решающим в диагностике являются блок ликворных пространств (рис. 15.5.) и рентгенологические признаки смещения позвонков либо их осколков.

Следует помнить, что при смещении позвонков деформируется спинной мозг, что сопровождается пережатием передней спинальной артерии и ишемией спинного мозга – временной фактор приобретает решающее значение: через 24 ч погибают 75% нейронов серого вещества спинного мозга в зоне повреждения и ниже (рис.15.6.).

Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образованием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом – нарушением аксональных связей на микроуровне при внешней целости спинного мозга.

Диагностика всех этих повреждений в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая

Рис. 15.5. Феномен «стоп-контраст» при полном блоке ликворных пространств (миелография)

Рис. 15.6. Сдавление спинного мозга при переломе позвоночника

эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

15.2.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Основной принцип этапного лечения раненных в позвоночник при выявлении синдромов полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга – максимально быстрая эвакуация в ВПНхГ. При возможности – минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи, воздушным транспортом.

Первая помощь. На рану позвоночника накладывается асептическая повязка. При выраженном болевом синдроме вводится 1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника вынос раненых с поля боя осуществляется в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палаток.

Доврачебная помощь при ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляется фельдшером, который контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет их недостатки. Дальнейшая транспортировка раненых осуществляется на носилках со щитом в положении на спине. При отсутствии щита иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника выполняется в положении на носилках на животе. При ранении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация головы и шеи ватно-марлевым воротником или шиной Башмакова (рис.15.7.).

Первая врачебная помощь. В ходе вооруженного конфликта первая врачебная помощь оказывается в качестве предэвакуационной подготовки к вертолетной эвакуации раненых с повреждениями позвоночника – непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней СХП.

В ходе крупномасштабной войны раненные в позвоночник после оказания первой врачебной помощи эвакуируются в омедб (омедо) и проходят все этапы медицинской эвакуации.

При медицинской сортировке среди раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи – раненные в позвоночник с симптомами ОДН или продолжающегося наружного кровотечения – они направляются в перевязочную в первую очередь. При острой дыхательной недостаточности определяется ее причина; если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс

при сопутствующем ранении груди, имеются признаки ранения шейного отдела позвоночника, значит нарушения дыхания вызваны повреждением и восходящим отеком спинного мозга – необходима постановка воздуховодажесткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация. Прогноз неблагоприятный. При продолжающемся кровотечении из раны лучшим способом остановки кровотечения является тугая тампонада раны.

2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспиналь-ными ранениями, у которых ведущим повреждением, определяющим непосредственную угрозу жизни, являются ранения груди и живота. Этим раненым устанавливаются инфузионные контейнерные системы, выполняется иммобилизация позвоночника в сортировочно-эвакуа-ционном отделении, после чего они в 1-ю очередь эвакуируются на ближайшие этапы медицинской эвакуации – в омедб или сразу в ВПНхГ.

Рис. 15.7. Вид шины Башмакова: а – моделирование шины из двух лестничных шин; б – иммобилизация шейного отдела позвоночника

3. Раненые с острой задержкой мочи – им выполняется катетеризация мочевого пузыря в сортировочной палатке.

4. Раненные в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяжести, – направляются на эвакуацию во 2-ю очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке.

5.  Агонирующие – раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состоянии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Всем раненным в позвоночник вводятся антибиотики, столбнячный анатоксин, при кровопотере и шоке проводится инфузия крис-таллоидных растворов. Главным является транспортная иммобилизация. Она осуществляется укладкой раненого на носилки с подложенным под спину жестким щитом. При ранении шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация головы и шеи шиной Башмакова.

Квалифицированная медицинская помощь. При медицинской сортировке выделяются следующие группы раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга.

1.Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоночника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхнешейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода ТБ:

– медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарастающей брадикардии свидетельствуют о восходящем отеке спинного мозга; такие раненые направляются в палату интенсивной терапии, где им выполняются интубация трахеи, ИВЛ, жесткая иммобилизация позвоночника, – они должны срочно вертолетом эвакуироваться в ВПНхГ; – острое нарушения дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД – такие раненые относятся к категории агонирующих; им вводится воздуховод, и они направляются в палату для симптоматической терапии госпитального отделения. При продолжающемся наружном кровотечении из раны позвоночника раненые направляются в перевязочную для тяжелораненых. Здесь удаляется промокший кровью тампон, поставленный в МПп, рана осматривается и вновь туго тампонируется тампоном с перекисью водорода. В дополнение к этому в рану может вводиться гемостатическая губка, на зияющую рану накладываются швы на кожу над тампоном.

• 2. Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряженным пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшинным кровотечением, – направляются в операционную, где им проводятся необходимые операции с целью окончательной остановки кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т.д. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом этапе медицинской эвакуации не проводятся. После стабилизации состояния раненые эвакуируются в ВПНхГ, поскольку повреждение позвоночника и спинного мозга после устранения жизнеугрожающих последствий является доминирующим. 3.Раненые, нуждающиеся в проведении противошоковых мероприятий – направляются в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций они эвакуируются в ВПНхГ. 4. Агонирующие – раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания – после интубации трахеи направляются в палатку для проведения симптоматической терапии. Остальные раненые с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящиеся в состоянии средней степени тяжести, проходят полный объем первой врачебной помощи в сортировочно-эваку-ационном отделении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в ВПНхГ. Специализированная хирургическая помощь раненым с огнестрельными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга оказывается в ВПНхГ. Раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга специализированная помощь оказывается в ВПТрГ. Следует помнить, что в штате ВПНхГ имеется травматолог, а в штате ВПТрГ – нейрохирург. После оказания раненым СХП проводится лечение осложнений и последствий ранения (травмы). У большинства раненых этот процесс длительный и трудоемкий. Поэтому важным является вопрос о перспективах и сроках лечения. Если раненый перспективен для возвращения в строй и срок его лечения не превышает 60 сут (это срок лечения в ГБ) – он продолжает лечение в госпиталях ГБ, проходит в ней же военно-врачебную экспертизу и возвращается встрой. Если раненый не перспективен для возвращения в строй – он после оказания СХП и достижения состояния транспортабельности эвакуируется в тыл страны в ТГЗ, где лечится до исхода, увольняется из рядов Вооруженных Сил, получает инвалидность и направляется в народное хозяйство.

Источник